Voor mensen met PTO/CUP – kanker met uitzaaiingen waarbij de primaire tumor niet wordt gevonden – is betere diagnostiek van grote waarde. In de Nederlandse FAPI-for-CUP studie worden 50 patiënten geïncludeerd die de diagnose PTO/CUP hebben gekregen na een standaard diagnostisch traject, inclusief een FDG PET-scan. In de studie wordt onderzocht of een nieuwe tracer, FAPI, beter in staat is om de primaire tumor zichtbaar te maken, dan de bekende tracer FDG. De verwachting is dat bij ongeveer 15% van de patiënten de primaire tumor alsnog kan worden gevonden.

Arts-onderzoeker Esther Droogers is onder begeleiding van Dr. Sophie Veldhuijzen van Zanten (Nucleair Radioloog en hoofdonderzoeker) verantwoordelijk voor de opzet en uitvoering van de studie. In gesprek met Missie Tumor Onbekend vertelt ze waar het onderzoek nu staat en wat de vroege resultaten laten zien.

Een FAPI PET-scan kijkt anders dan de standaard FDG PET-scan

De standaard PET-scan maakt gebruik van een tracer (FDG), een stof die tumoren opspoort op basis van verhoogd suikermetabolsime. FAPI werkt anders. Deze tracer richt zich niet op het suikerverbruik van cellen, maar op het steunweefsel rondom tumoren.

Volgens Esther lijkt dat in de praktijk geregeld een voordeel te geven.

“Wat we eigenlijk zien, is dat FAPI bijna nooit onderdoet voor de FDG. Eigenlijk is de FAPI óf hetzelfde óf beter.”

Dat betekent niet dat de scan bij iedere patiënt ineens de primaire tumor zichtbaar maakt. Maar volgens Esther laat FAPI afwijkingen soms wel duidelijker zien, met minder ‘ruis’ dan FDG. Dit komt doordat FAPI nauwelijks wordt opgenomen in de gezonde delen van het lichaam. Hierdoor is het verschil tussen gezond weefsel en een tumor vaak duidelijk zichtbaar op de scan. Bij FDG ligt dit anders: deze stof wordt namelijk ook opgenomen door verschillende gezonde weefsels, zoals de hersenen, buikorganen en slijmvliezen. Daarnaast kan FDG ook ophopen bij ontstekingsprocessen. Hierdoor kan het soms lastiger zijn om een tumor goed te onderscheiden van normaal of ontstoken weefsel.

“Als een patiënt op bepaalde plekken uitzaaiingen heeft, dan zien we het op de FAPI vaak heel mooi en heel duidelijk. Op de FDG is er meer ruis.”

Dat is vooral het geval in lastige gebieden zoals het hoofd-halsgebied, waar van nature  verhoogde suikeropname wordt gezien.  Een FDG-scan is dan door de ruis moeilijker te interpreteren.

De indruk is dat FAPI “non-inferior” is (dwz niet onderpresteert) aan FDG, wat hoop geeft dat het de FDG-scan in de toekomst zou kunnen vervangen. Bijkomend voordeel voor patiënten is dat zij niet nuchter hoeven te zijn voor een FAPI-scan; voor de FDG-scan is dit wel het geval en mag je gedurende meerdere uren voor de scan niet eten en geen zware inspanning verrichten.

De studie is vol, maar de echte uitkomst vraagt tijd

De Nederlandse FAPI-studie heeft inmiddels alle 50 deelnemers geïncludeerd. De definitieve resultaten zijn er nog niet. Dat komt doordat de onderzoekers niet alleen willen weten of de scan iets laat zien, maar vooral ook wat die uitkomst uiteindelijk betekent voor de patiënt.

“We willen de echte impact meten. Dus we willen weten: hebben patiënten een definitieve diagnose gekregen? Hebben patiënten een behandeling gehad? Wat is de respons op de behandeling? Kortom, zaten we juist met de FAPI-scan en heeft de patient er baat bij gehad?”

Juist omdat er niet altijd een biopt van het weefsel kan worden genomen, kijken de onderzoekers ook naar het verloop in de tijd en worden de medische dossiers tot 6 maanden na de scan nagekeken.

“We willen die zes maanden gebruiken om de puzzel compleet te maken.”

De verwachting is dat de dataverzameling tegen het einde van het jaar compleet is en dat medio 2027 een publicatie van de resultaten volgt.

Niet alleen de primaire tumor vinden, maar ook behandelopties openen

Een belangrijk punt dat in het gesprek meerdere keren terugkomt, is dat PTO/CUP geen uniforme patiëntengroep is. Esther ziet grofweg twee soorten patiënten: mensen met een beperkt aantal uitzaaiingen waarbij de primaire tumor niet gevonden wordt, en mensen bij wie zóveel afwijkingen te zien zijn dat het onduidelijk is welke plek de primaire tumor betreft.

Dat maakt het ook lastig om de waarde van FAPI in één zin samen te vatten. Bij sommige patiënten kan de scan heel gericht helpen; bij anderen blijft het beeld ook op de FAPI-scan complex.

Een van de belangrijkste vragen is natuurlijk: wat heeft een patiënt eraan als FAPI iets extra’s laat zien? Esther is daar realistisch over. Niet elke gevonden primaire tumor leidt automatisch tot een andere of effectieve behandeling. Maar bij sommige patiënten kan het wel degelijk verschil maken.

“Een FAPI-scan kan wel toegang tot medicijnen verbreden. Als een doelgerichte therapie bijvoorbeeld alleen beschikbaar is voor patiënten met eierstokkanker, dan heb je daar als PTO-patiënt geen toegang toe. Laat een FAPI-scan echter een mogelijke primaire eierstoktumor zien, dan kan dat deuren openen naar behandeling.

Soms kan de winst zelfs nog concreter zijn. Esther noemt een patiënt bij wie met behulp van FAPI een blaastumor werd gevonden, die vervolgens chirurgisch kon worden verwijderd.

Dat soort voorbeelden laten zien waarom ook een relatief bescheiden detectiepercentage klinisch toch betekenisvol kan zijn. Of, zoals Esther zegt:

“Bij 15% detectie denk je misschien: wat is nou 15%? Maar in verhouding tot de beperkte PTO-populatie is dat echt wel een mooi percentage en een klinisch relevant resultaat.”

FAPI is niet het hele verhaal: WGS blijft ook belangrijk

Tegelijk benadrukt Esther dat FAPI niet los staat van andere ontwikkelingen in de PTO-zorg. Vooral whole genome sequencing (WGS) speelt een steeds grotere rol. Bij sommige patiënten levert juist die DNA-analyse de belangrijkste informatie op, bijvoorbeeld als er een behandelbare mutatie wordt gevonden.

“De huidige aanname is dat als je een behandelbare mutatie in het DNA vindt, het veel belangrijker is om op zo’n mutatie af te gaan dan op de primaire tumor.”

Dat maakt de zorg voor PTO/CUP ook complex. De vraag is niet alleen kunnen we de primaire tumor vinden?, maar ook welke informatie helpt deze patiënt nu het meest vooruit? Soms is dat beeldvorming, soms DNA-onderzoek, en vaak een combinatie van beide.

Een Truth Panel helpt mee de puzzel te leggen

Om de waarde van FAPI PET zo zorgvuldig mogelijk te beoordelen, werkt de studie met een Truth Panel: een multidisciplinair team bestaande uit twee oncologen, een patholoog, een radioloog en een nucleair geneeskundige dat per patiënt kijkt in hoeverre de FAPI-uitkomst heeft bijgedragen aan het vinden van de primaire tumor of aan het beïnvloeden van de behandeling.

Dat panel is nodig omdat een ‘harde’ bevestiging – bijvoorbeeld via een biopt van iedere verdachte afwijking op de scan – in de praktijk vaak niet haalbaar is.

“Je kan een patiënt niet tien biopten laten ondergaan. Dat is gewoon niet realistisch.”

In plaats daarvan beoordelen de experts van het Truth Panel op basis van scanbeelden, klinische follow-up en behandelrespons gezamenlijk de werkelijke of meest waarschijnlijke waarde van FAPI.

De grootste uitdaging: niet de scan zelf, maar de toegang ertoe

Hoewel Esther voorzichtig positief is over FAPI, ziet zij ook duidelijke obstakels met betrekking tot bredere inzetbaarheid. De grootste daarvan is de beschikbaarheid en productie van de FAPI tracer in ziekenhuizen.

 “Een FAPI-productie opzetten in een ziekenhuis kost tijd”

Daarnaast is FDG is al jaren de standaard en overal ingebed in de zorg. FAPI is nog niet algemeen bekend bij oncologen. Esther hoopt dat publicatie van de studieresultaten in eerste instantie helpt om de bekendheid te vergroten.

“Als de resultaten gepubliceerd zijn, dan wordt FAPI breder bekend. Dan hebben oncologen een extra keuze optie.”

De ideale toekomstige situatie? “Het overslaan van de FDG-scan en direct een FAPI-scan laten maken.”

Ook de PTO-zorg zelf blijkt niet overal hetzelfde

Een opvallende observatie uit het onderzoek gaat niet over het scan-resultaat, maar over de organisatie van de PTO-zorg in verschillende academische centra. Omdat dit een multicenter-studie is, ziet Esther hoe verschillende academische ziekenhuizen omgaan met PTO/CUP-patiënten, zodra zij zich melden.

In sommige academische centra is er een speciaal MDO (multidisciplinair overleg) voor patiënten met PTO. In andere ziekenhuizen worden PTO-patiënten besproken binnen een breder oncologisch MDO. Ook valt op dat sommige ziekenhuizen inzetten op zeer uitgebreide diagnostiek, waarbij alle mogelijke onderzoeken – zoals scopieën – worden verricht, terwijl andere centra eerder kiezen voor het aanvragen van WGS.

“Wat mij enorm is opgevallen, is dat de soort en uitgebreidheid van de diagnostiek bij PTO écht verschilt per centrum.”

Dat is niet per se goed of fout, benadrukt ze, maar het laat wel zien hoe ingewikkeld PTO-zorg is. De ene patiënt heeft baat bij snelheid, de ander juist bij nóg uitgebreider uitsluitingsonderzoek. Een uniforme route is daardoor lastig, zo blijkt in de praktijk.

Samenwerking met MTO maakt het onderzoek sterker

In het gesprek benadrukt Esther ook hoe waardevol de rol van Missie Tumor Onbekend en patiëntvertegenwoordiging is. Niet alleen praktisch, maar ook inhoudelijk: onderzoek doe je uiteindelijk voor patiënten, en dat perspectief helpt om scherp te blijven op wat echt relevant is.

“Waar doe je uiteindelijk onderzoek voor? Voor de patiënt. Als je alleen maar uit het perspectief van de medici kijkt, dan zie je nog weleens iets over het hoofd.”

Volgens Esther is de patiëntenorganisatie bovendien een verbindende factor in een klein onderzoeksveld, waarin samenwerking tussen onderzoekers, artsen en patiënten extra belangrijk is.

“We krijgen met hulp van Warnyta (mede-oprichtster van MTO) een podium op relevante congressen en contact met onderzoekers uit andere landen. Dat werkt voor ons heel motiverend en hoopgevend.”

De waarde van de studie voor PTO-patiënten

De FAPI-studie is nog niet afgerond, de definitieve resultaten worden medio 2027 verwacht. Maar uit het gesprek met Esther Droogers komt wel een duidelijke voorlopige boodschap naar voren: FAPI lijkt een waardevolle toevoeging aan de diagnostische keten van PTO/CUP. Niet omdat het voor iedereen de oplossing zal zijn, maar omdat het voor een deel van de patiënten nét die extra informatie kan geven die verschil maakt. En dat is voor deze patiëntengroep vaak wel waar het om draait: elke stap die meer duidelijkheid of perspectief biedt doet ertoe!